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医院感染事件警示
来源: 滨州市7080彩票卫生信息网 作者:7080彩票区卫生局办公室 发表日期: 2009-4-13 16:41:30 阅读次数: 4617 查看权限: 普通文章

    近期,全国范围内相继发生一系列医院感染事件,社会影响恶劣。针对一系列事件中暴露出的问题,希望医务界同仁引以为戒,吸取经验教训,对医院感染管理要有“如临深渊,如履薄冰”的警觉,杜绝类似事件的发生。

[事件回顾]

l西安8名新生儿死亡事件在20089月惊动了中国高层。中共中央政治局常委、国务院副总理李克强和卫生部党组书记高强、部长陈竺等领导先后对此做出重要批示。在事发当月,包括西安交大一附院院长在内的一系列相关医院高管都被撤职处分。

l天津蓟县妇幼保健院3月18日到19日发生新生儿院内感染事件,造成5名患儿死亡,29日,相关责任人受到处理。

在查清事实的基础上,蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理:免去王新蓟县卫生局党委书记、卫生局局长职务,撤销王新蓟县妇幼保健院院长职务;撤销王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长、蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务;免去卢钱蓟县妇幼保健院医务科主任职务;免去贾立颖蓟县妇幼保健院新生儿科主任职务;免去张建凤蓟县妇幼保健院新生儿科护士长职务。

l京华时报讯(记者 叶洲)330日,卫生部对近期山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生20名患者因血液透析感染丙肝的事件进行了通报,两所医院血液透析室主任、主管副院长等相关责任人被免职。

存在问题:

西安交大一附院事件:新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

天津市蓟县妇幼保健院事件:新生儿暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换,消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。

山西省事件:主要存在问题包括:一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定,没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和7080彩票计划聊天室规程。二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》,对血液透析器的处理过程不规范,不进行测漏试验和质量监测,消毒方法不正确。对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器,存在交叉感染和安全隐患。

北京大学第一医院感染科主任李六亿表示:医院感染的防控,关键在依从。手卫生是控制感染最经济、最有效、最方便的措施。洗手对普通人来说只是一个简单的动作,但对某些人群则意味着生命,对医务工作者来说却是责任的体现,控制医院感染,掌握在你我“手”中。

北京大学医学部公共卫生学院医院管理教研室主任马谢民表示:新生儿抵抗力比较差,是院内感染防控的重点人群。防止院内感染谁也不能做到零感染,关键是发现第一例后应及时上报,及时查找原因。国际上病人死亡后会有死亡审计,如国内的死亡原因讨论。如果是第一例就做原因分析、详细讨论,后面的病例就不会发生。这几起医院感染事件对医疗行业造成的影响都很大,本来7080彩票计划聊天室国家的医疗环境就不好,此事更为7080彩票计划聊天室敲响了警钟,院内感染工作如临深渊如履薄冰,一点都大意不得。控制院内感染是一项任重道远的工作,需要你我来共同参与,提高院内感染管理水平势在必行。7080彩票计划聊天室每一位医务工作者应时刻绷紧防止院内感染这根弦,给患者送去健康,还自己一个安全!

市立医院感染办  赵兴芳

                         

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